MODULO DI ISCRIZIONE			
Non è ammessa nella stessa sezione la partecipazione dei vincitori delle precedenti edizioni del concorso o la presentazione di opere già inviate			
Cognome e nome
			
Data e Luogo di Nascita
			
Nazionalità 

Residenza

Domicilio (se diverso dalla residenza)
			
Telefono Abitazione
	Cellulare	Fax	
E-mail:
			
Titolo dell’opera:
			
Anno di realizzazione:
			
Dimensioni dell’opera ( h x b) se bidimensionale o  (b x h x p) se tridimensionale: 

Durata, nel caso si tratti di opere video/videoinstallazioni:

Tecnica e materiali
			
Descrizione dell’opera :

			
ISTITUZIONE DI APPARTENENZA:

	Docente referente:

E-mail:

Telefono:		
Corso Accademico frequentato (denominazione e livello del corso):

	Anno di corso:		
Dichiaro di essere d’accordo e accetto le norme del Bando di Concorso 

Firma:			
Timbro dell’Istituzione di appartenenza e firma del Direttore

			

Luogo e data	Firma
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Informativa ai sensi dell'Art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell'ambito delle attività istituzionali del Premio Nazionale delle Arti, titolare del trattamento. All'interessato competono i diritti di cui all'Art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28/12/2000, n. 445). Il dichiarante decade dei benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazione non veritiera mendace (art. 75, D.P.R. 28/12/2000, n. 445)